Ansökningsformulär

Ansökningsformuläret fylls i efter kontakt vid ansökan

För & efternamn (på sökande)

Adress

Telefon

E-post

Kommun för anläggningen

Personnummer (enbart till kommunens ansökan)

Adress (platsen för anläggningen)

Fastighetsbeteckning (platsen för anläggningen)

Rot-avdrag?

Nej

Gemensam anläggning? Adress & Namn personnummer till gemensam fastighet

Antal hushåll (ett hushåll = 5 personenheter)

Avstånd från Energihål till tänkt anläggning

Borrad/grävd/kommunalt-vatten?

Djup på borrad/grävd vattenkälla

Avstånd från vattenbrunn till tänkt anläggning

Vattenrening? antal liter/dygn?

Går vattenrening eller backspolning ut i avloppet?

Nej

Går dränerings/tak-vatten till avloppet?

Nej

Avstånd till grannfastighets vattenkälla (om närmre än 200 meter)

Grävd eller borrad? Djup?

Avstånd till grannens energihål (om närmre än 200 meter)

Meddelande / Övriga uppgifter

Om du har: Situationsplan / Ritning på befintlig anläggning / Övrigt

Om du har: Dokument från kommunen / Protokoll / Övrigt

Om du har: Vattenprov

Skriv följande siffror i fältet (49739)